我相信没有任何工作场所比民航客机驾驶舱受到过更深入的研究。在这里,操作者与复杂机器之间以及操作者彼此之间的关系最为紧密,而失误的后果最具灾难性。因为有飞行记录仪,那些互动可以被详细分析,而多数高压力状态下的决策无法被分析。
因此,两架波音(Boeing) 737 Max客机发生致命坠机事故后,美国国家运输安全委员会(NTSB)最近发布的调查报告让我感到震惊。用该委员会主席的话说,NTSB发现“用于证明Max适航的假设与(不幸的狮航(Lion Air)和埃塞俄比亚航空(Ethiopian Airlines)机组人员的)实际体验之间存在差距”。这意味着,波音及其监管机构——美国联邦航空管理局(FAA)在设计和批准这一机型使用的新软件时,高估了飞行员和机组人员对飞行中紧急情况触发的多重警报的反应速度和有效性。
对这两起坠机的调查仍在继续。波音公司已经更新了与两起事故相关的软件,并且正在完善操作程序和培训。但是,虽然对机组人员在压力之下的行为已有了数十年的深入分析,但一家经验丰富的飞机制造商显然仍需要被告知去重新检视自己的做法。我不敢想象,实践经验不如波音的其他组织,可能怎样误读人类如何应对科技进步带来的更大工作量和压力。
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